病人|有病，治不？在昔日的医学范式里

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在昔日的医学范式里，病人对“是否有病”、“是否需要治疗”、“治疗是否有效”这三个重要问题有充分的话语权，简单地说就是“病人说了算” 。
但在当今科技推动下的医学世界，一个人有没有病、该不该治疗，病人说了不算，应该由谁来决定？实际上又是谁决定的？而谁应为这些决定的后果负责？
文 | 马晓华
本文转载自微信公众号“第一财经资讯”（ID：yicainews），原文首发于2021年4月27日， _本文原题为《肿瘤治疗人财两空？医学回归初衷，有哪些问题亟待解决？》，不代表瞭望智库观点。
为此采访人员专访了中科院深圳理工大学流行病学讲席教授唐金陵。
“虽然医学杂志、临床指南和医学证据存在问题，但绝非普遍现象，它们仍然是现今医学知识最可靠的来源。如何保证医学知识和临床指南的中立性，已是医学界亟待解决的问题。 ”唐金陵说。
采访人员：现代科技给医学带来了什么改变？
唐金陵：在过去，一个人是否有病，首先取决于他的主观感受，病人拥有自己是否有病的首要发言权。但现在，仪器成了现代医学里病人“病痛”的主要判官，疾病可以脱离“病人”的主观感觉而独立存在。
科学武装了医学，造就了仪器。透过仪器，人体内部的脏器、组织、细胞甚至分子可以被发现、观察和干预。从此，仪器颠覆了医学的传统概念，彻底改变了医学的实践模式。
现今的医学范式便是“仪器说了算” 。 “感觉不适未必有病，未觉不适未必没病”已然成为人们的生理常态。诸多病人经常没有现时的病痛，其原因就在于“疾病”经常只是未来病痛或死亡的风险；且往往“病人”并未主动求援，而是被动受助。因此， “病人”和医者用的是不同的探查“仪器”和表述语言，当事人是否有病、是否需要治疗以及治疗是否有效，常常是根据仪器做出的判定，病人就此失去了发言权。
技术的进步正在使医学有能力检查出越来越早、越来越小的异常或所谓疾病。但几十年大量人群试验证明，很多癌症的早发现和早治疗，但并没有延长病人的寿命或改善病人的生存质量。如果没有办法遏制疾病的进一步发展，发现“疾病”本身对“病人”没有实际有用的价值。
发现和干预人体内微小的异常，病人既不知道异常的存在，也感受不到去掉异常的好处，这就使医学脱离了“对病人病痛回应”的初衷，使医学可能发生异化，成为医患矛盾的重要根源之一，也为商业利益打开了大门。
采访人员：早发现、早诊断是如何为商业利益打开大门的？
唐金陵：一般来讲，癌肿越大，或者细胞分化越低，病人死于这个癌症的机会就越大。但是，无论用什么单个或综合指标来衡量癌症的严重性，不存在一个天然、客观的拐点，拐点之上一定致死，拐点之下一定不会。那么，多大或多严重的癌症才算癌症，也就没有了客观的标准。
但我们很少会讨论癌症的诊断切点，而是仪器说了算：凡是仪器能检查出来的都叫癌症。我们的仪器越来越好，能检查出来的癌症越来越小，结果是癌症病人越来越多。研究发现，在死于意外或非癌症的人群中，死后病理检查，显微镜下可见， 36％～100%的人带有甲状腺癌， 7%～39％的女性带有乳腺癌， 30%～70%的男性带有前列腺癌。而且，这个比例一般与年龄成正比。美国一项研究就显示：20岁～29岁的男性携带前列腺癌的比例为8% ， 30岁～39岁为31% ， 40岁～49岁为37% ， 50岁～59岁为44% ， 60岁～69岁为65% ， 70岁～79岁为83% 。影像研究也显示，在没有诊断患有癌症的一般人群中，可疑肺癌肿块在吸烟者中高达50% ，在不吸烟者中为15% ，可疑肾癌肿块为23% ，可疑肝癌肿块为15% ，可疑甲状腺癌结节为67% 。如果把它们都查出来，将是一个巨大的数字。
但是，越来越多的事实表明，在这些微小的所谓癌症中，有相当比例属于惰性癌症，它们可以长期稳定不变，甚至余生都不会引起症状和病痛，更不会致死。因此，发现它们就是过度诊断，治疗它们就是过度治疗。但到目前为止，临床上还没有办法能够精准地估计癌症的惰性程度，所以一旦发现癌症，都会给予抗癌治疗，如手术、化疗、放疗，乃至靶向、免疫治疗等，其中治疗的很多可能就是惰性癌症。这些微小的早期癌症只能通过早发现、早诊断的筛查活动发现，但是对于惰性癌症的治疗是不必要的，花了很多钱，不但没有好处，还有很多副作用，而且这些病人的“存活”也被纳入治疗成功的统计，高估了癌症筛检的好处。