心包|四孩妈妈颈肩痛去针刺治疗，没想到遭遇了四个致命性疾病( 二 ) 超声检查

一切都在顺利康复之中，但那个背后“杀手”还没有完全露出真面目。
入院第二天，米玉红主任查房发现，患者月经至第11天还没有完全停止，问一线医生“颈肩痛与肺栓塞有什么关系？”，立即感受到了可能存在另一个危险的疾病——宫外孕可能。很多在场的医师心里存在疑问，为什么颈肩痛是宫外孕的一种表现？
经过检查，发现β－人绒毛膜促性腺激素明显升高(540 mIU/mL非妊娠期＜ 1 mIU/mL) ，隔天复查β －人绒毛膜促性腺激素，迅速上升至5826.26 mIU/mL ( 月经第19 天)；同时检查子宫附件彩色多普勒超声检查( 入院第2 天) 提示，宫内节育器位置正常，盆腔少量积液，子宫直肠窝见液性暗区( 深约0.9 cm) ; 入院第8 天经阴道子宫附件彩色多普勒超声检查提示，功能节育器位置正常，左附件区多发囊状结构伴分隔，最大囊2.8 cm × 2.9 cm ×2.9cm。考虑“宫外孕”。转入妇产科病房行手术。手术结果证实患者除了气胸、心包积液和肺栓塞外，还隐藏着另一个危险的疾病——宫外孕。
四种致命的疾病先后同时出现在这位年轻女性身上。想想真是后怕，治疗中如果没有考虑心包出血增加，没有及时停用肝素，或用长效抗凝药（华法林）治疗，不但可能出现心包大量出血，造成心包填塞，出现意外，还极有可能加速宫外孕的破裂，引起大出血，造成手术困难，后果不堪想象。
“好可怕、好危险，真的太危险了”事后米玉红教授感叹道。
我由衷感到，安贞医院急诊科好样的，米教授好样的！
但读者一定会问：米主任为什么因颈肩疼痛会想到宫外孕可能呢？这不但需要头脑里的知识，还需要心灵的知识（The knowing of the mind），需要感悟。
临床医学诠释一、宫外孕患者以两肩部疼痛为表现来医院就诊的确是少见，极易造成误诊。
曾经有一位急诊高年制女医师，自己也曾遇到过这类病例。有一天晚上感到颈肩疼痛，没有注意，自己服了止痛药，没有想到，到后半夜出现休克，结果是宫外孕惹的，紧急手术，术中发现腹腔出血三千多，差点走上不归路。
我还遇到类似病例三例，但都是男性的，也都是双肩疼痛来院，平卧时加重，当然不可能是宫外孕，仔细询问病史，没有什么特别，B超检查确诊为腹腔内出血，脾破裂所致，诊断明确后，在反复追问下，才想起发病前一周左右有左上腹轻度外伤史，最后得到了验证。
大家有的可能会问，腹腔内出血为什么会表现颈肩疼痛？大家学过解剖，知道膈肌的外周部位是胸十一，十二神经支配，所以胸部疾病（肺底的疾病）会表现为腹痛，腹部疾病同样有时候恰恰表现胸痛，前二种情况是因为膈肌外周部位受到刺激；膈的中心部位由膈神经支配，膈神经来源于颈三、四神经，颈三～四神经放射部位正好是肩部，所以就不难理解，当腹腔出血时，平卧时血液易流向膈部，刺激膈肌的中心部位就表现为肩部疼痛；有时膈肌相应部位有炎症时，同样也会出现肩痛，当然后者与体位无关。
问题是当肩部有疼痛时会不会想到腹部疾病或腹部有少量出血吗？腹部疼痛会想到胸部疾病或胸痛会想到腹部病变吗？公众是怎么想的？医生不是神，有时真的很难很难！
二、本例病例是先出现颈肩疼痛，事后推断，患者当时可能处在宫外孕早期，当时只有少量出血，仅表现为颈肩痛，很难会考虑到宫外孕，结果针刺治疗时发生的心包出血、气胸及肺栓塞所掩盖，米教授能及时考虑到宫外孕难能可贵，值得称赞。好在宫外孕发展缓慢，如果当时宫外孕破裂相继出现大出血，但还没有表现明显贫血前，休克仅用肺栓塞解释，用了较多的抗凝药或溶栓药，那后果是不敢想象的，四个孩子有可能成为没有母亲的孩子。
三、临床医学是一种科学，但不像物理化学那样是一种“精准”的科学，类似于气象学，不可能做到预报100%的精准，因为这是每个患者的唯一性所决定的，不能完全用所谓的科学方法论来证实的，临床医学的偏差是难以避免的，所以临床医学必须建立临床医学诠释学，不能出现意外都是医师的错，这需要我们深入思考的。
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