2型糖尿病|邹大进教授：代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的十大临床问题兵团|疫情|通报|新疆维吾尔自

作者：同济大学医学院肥胖研究所，上海市第十人民医院邹大进教授
今年第57届欧洲糖尿病研究协会（EASD ）大会于9月27日~10月1日在线上举行。代谢手术如何影响能量代谢？在2021 EASD大会上，各国的研究者分享代谢手术对糖尿病影响的最新研究。

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邹大进教授
1.肥胖2型糖尿病为什么要做代谢手术？糖尿病患者60%伴有超重或肥胖，其中约10%左右存在极度肥胖。对于极度肥胖患者，减重是缓解糖尿病的关键，但仅通过饮食管理、运动治疗及药物治疗往往达不到大幅减重的目的，大量脂肪仍堆积在体内，进而导致各种并发症的发生。因此，代谢手术治疗很有必要，除了能够减重和降糖，最重要的是可以缓解胰岛代谢压力，还可提高GLP-1水平，对肠道菌群也有很好的调节作用，能从根本上缓解糖尿病的基本病因。此外，代谢手术还能使糖尿病患者的并发症如睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、冠心病、糖尿病肾病等得到很好的缓解，而这些通过内科保守治疗的效果相对欠佳。
2.代谢手术除了减重和降糖，还具有缓解糖尿病并发症的作用吗？（1）降低微血管并发症
一项汇总分析研究表明，在接受减重手术治疗且糖尿病长期缓解的患者中，糖尿病微血管并发症风险降低80%以上。
EASD报告：共纳入343例接受减重手术的2型糖尿病患者，其中胃束带、垂直捆绑胃成形和胃旁路分别为61、227和55例。通过全国登记系统追踪由视网膜病变、肾病和神经病组成的微血管事件。评估糖尿病持久缓解对预防微血管并发症的重要性。受试者年龄为48.7±5.9岁，BMI为42.1±4.7 kg/m2，中位随访时间为19年。结果显示，在减重手术后随访评估15年时，30%的患者仍处于糖尿病缓解状况。与未处于糖尿病缓解的患者相比，15年后仍处于缓解状况的患者微血管事件发生率显著降低（发病率为26.0和8.0/1000人年，校正HR 0.19；P=0.001）。
（2）提高棕色脂肪组织比例
肥胖时棕色脂肪组织（BAT）脂质代谢受损，脂肪中甘油三酯含量增加。代谢手术带来的显著减重可刺激BAT脂肪代谢，降低甘油三酯含量。减重手术后BAT脂质代谢的改善与BMI及全身胰岛素敏感性的改善相关。
（3）大幅下降全因死亡率
EASD还报告：选取16项匹配的队列研究和1项前瞻性对照试验纳入分析。在120万患者年期间发生了7712例死亡，中位随访时间为69.4个月(IQR 42.2～84.9)。在包括174 772例参与者的总体人群中，代谢手术与死亡率降低49.2％相关 (HR＝0.385，95％CI：46.3～51.9，P＜0.0001)，代谢手术组的平均预期寿命比常规治疗组延长了6.1年(95％CI：5.2～6.9)。
3.代谢手术有哪些术式？各有什么优缺点？目前代谢手术最常用的两种术式：袖状胃切除术（LSG）和胃旁路术（RYGB），其它术式应用很少。前者术式简单，手术并发症少，降糖减肥效果稍弱于后者；后者术式较复杂，改变了消化道的正常结构，手术后短期和长期并发症较多，但降糖减肥效果更好。代谢手术与主要不良心血管事件（MACE）的风险降低有关，新近发表的一项研究表明，Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）与袖状胃切除术（SG）相比，降低幅度更大。在肥胖和T2DM患者中，与SG相比，RYGB可能与更大的体重减轻、更好的糖尿病控制以及更低的MACE和肾病风险有关。 EASD提出：要科学选择减重手术的术式。如果HbA1c比较高，患者希望更好地控制糖尿病，可能选择RYGB比较合适，特别肥胖的人也是选择RYGB更合适，但引起骨密度下降；如果肥胖不太严重，HbA1c也不太高，为了预防出现骨密度下降的副作用，选择LSG更合适。
4.代谢手术缓解肥胖2型糖尿病和并发症的机制是什么？机制较为复杂，简单说就是：施行代谢手术后，达到降制能量摄入，减少能量吸收、大幅度减轻体脂与体重、缓解胰岛素抵抗、增加肠促胰素分泌、保护胰岛分泌功能、调节肠道菌群、降低炎症因子等。
5.哪些糖友要积极推荐进行代谢手术？亚洲人群体重指数大于32.5kg/m2，欧美人群BMl大于35kg/m2，年龄在16-65岁之间，胰岛功能接近正常，没有手术禁忌症的糖友要积极进行代谢手术。
亚洲人群体重指数在28-32.5kg/m2之间，经生活方式干预、药物治疗体重血糖都不达目标，胰岛功能接近正常者，一定要慎重考虑行代谢手术。
6.代谢手术存在哪些风险？术后早期并发症包括切口感染、吻合口瘘、急性肺栓塞、深静脉血栓等；远期并发症包括：迟发性手术部位感染，术后减重不明显；难愈性溃疡；胃小囊扩张、慢性肠梗阻、营养不良、脱发等。因此，术后近期、远期并发症是减肥手术治疗2型糖尿病不可忽视的问题。