书评 | 许多：美国医疗市场的博弈与演进(11) 理性·建设性

管理保健组织的第三个策略是用量审查。美国研究人员发现，各个地区的医生有着不同的行医风格，有的人用药整体偏多、有的人用药整体偏少。如果这个世界上真的存在最优的用量，现在毫无约束的治疗方案很可能不是最优选择，因此管理保健组织设立了严格的用量审查制度。In-terqual是世界上最大的用量审查公司。他们先是开发了一套“最佳”的行医规范，然后将各医生实际的医药用量与公司制定的规范相对比，来评判治疗方案是否恰当。这样的审查真能管用吗？前文已经说过，医院可以通过一系列的操作绕开审查限制，医生可以夸大病情迫使用量审查公司放宽标准。

面对管理保健组织的强力控费，医生和医院开始为提升议价能力而整合、并购。在1975年之前，美国多数医生都是在独立诊所里面工作；到20世纪初，只有25%的医生还在自己的诊所中。医生、医院间整合的利弊如何，难以一概而论。虽然医院议价能力的增强可能意味着医疗价格会增加，但是医院整合起来有可能产生规模效应和协同效应；通过避免重复购置设备、减少争抢医生和患者浪费的开支，整合后的医院也可能节约医疗成本。从学者的研究来看，美国20世纪末期发生的兼并，大多是为了增强市场势力。美国流行的兼并策略是一家大型的医院收购一家小一点的社区医院，大医院能够从社区医院获得转诊，挑选优质病人。近些年在中国发展迅速的“医联体”，是否也有这样的影子？