书评 | 许多：美国医疗市场的博弈与演进( 九 ) 理性·建设性

在医生、患者、保险三方博弈推高医疗费用的背景下，管理保健（Managed　Care，又译作”管理式医疗“）组织于1970年代悄然兴起。管理保健组织将保险和医院通过合同协调起来，从被动报销走向主动购买，采用三大策略来控制医疗成本。

第一个策略是选择性签约。管理保健组织会主动去搜寻高质低价的医院，与其签订合同，引导签约患者到这些医院就医。马克·尚利（Mark Shanley）等经济学家将传统医疗中医院之间的竞争称为患者驱动型(pa-tient　driven)竞争：患者既没有动力，也没有能力去搜寻最有利的价格，所以医疗服务提供者设定的价格，往往高于医疗服务的边际成本。管理保健则是支付者主导型（payer driven)的竞争。管理保健组织有动力去搜寻最优的价格，能够基于医院的既往运营情况判断医疗质量，也有与医院、医生谈判议价的能力。当然，如果签约仅仅是压低价格，医生和患者的福利可能会受到影响：医院的价格被压低之后，医生的收入会受到影响，同时医疗服务的质量可能降低，最终让患者承受苦果。