书评 | 许多：美国医疗市场的博弈与演进( 十 ) 理性·建设性

第二个策略是创新的激励方式。针对上述可能出现的负面情况，管理保健组织采用了新的支付方式，让医生的薪酬和医疗服务的使用量脱钩。常见的有对医生进行绩效考评和按成员人数向医生付费。大家可以设想一个场景：假如在一个地区家庭医生真正签约并提供服务，保险商向他们支付人均每月十美元的费用，对这些医生来说，省下来的钱就是自己的收益，医生的行为激励变成了降低医疗费用。他们会尽其所能减少疾病的发生、减少重病的发生，从而减少患者的医疗支出。

这一激励的负面影响在于，医生可能会为了节约成本而砍掉必要的医疗服务。比如，医生可能会不给慢病患者看病，或者将重症病人推给其他医生。推诿病人的动机不仅来自“节约成本”，管理保健组织按固定额度支付医疗费用，实际上将财务风险转移给了签约医生。讨论医疗费用的财务风险时，不得不提“大数定律”：参保人数越多、资金池越大，实际发生的平均医疗支出与统计学上预期的支出就越接近。现实中偶然会有一名医生签约的数名患者同时罹患重病，他们的医疗费用并不是医生个人能完全控制的，医生却可能要倒贴钱给病人提供医疗服务。在中国，一些学者呼吁提高医疗保险的统筹层次，也正是希望扩大资金池，用“大数定律”在提升医保基金抗风险的能力。