书评 | 许多：美国医疗市场的博弈与演进( 七 ) 理性·建设性

美国在1965年的社会保障修正案中设立了两个医疗保险：穷人医保和老人医保。因为医生和患者都有推高医疗费用的潜在激励，这两个保险自诞生以来便费用迅速倍增。到1971年，两项计划的医疗开支已经达到140亿美元，翻倍而有余；五年后这一数字再次翻番。医疗费用飞速上升的状态持续多年，迄今美国医疗成本已经占到GDP的18%左右。

医疗成本上升，不仅可能增大患病群体的财务负担，也会传递到每一个人身上。如果一个国家要在看病上花更多的钱，那就意味着要从别的地方克扣更多的钱出来；因此，美国各州的政府为了节省出穷人医疗的支出（穷人医疗由州政府承担开支、老人医疗由联邦政府承担开支），开始对各家医院设定了费用限制，来激励医院降低成本，起到了较好的效果。在1970年代末，主管老人医疗的机构HCFA，采用了耶鲁大学开发的一种分类表，将所有医疗状况和治疗方案划分为大约470个诊断相关疾病组，分别确定相应的费用标准——这也就是中国正在力推的DRGs的前一步，HCFA在1983年对美国的老人医疗设置了预付制，减少了目标医院的年住院人次数、人均住院天数，降低了住院成本。