书评 | 许多：美国医疗市场的博弈与演进( 六 ) 理性·建设性

美国经济学家阿兰·恩托文（Alain　Enthoven）用“曲线上的平地”来形容医疗中的浪费。医疗服务的使用出现了边际收益递减：服务量大幅上涨，对健康状况的改善却越来越小，最终趋近于零；这也是为什么参保之后，患者使用了更多的医疗服务，却不一定能够提升健康的水平。

当然，医生的行为模型和经济激励（支付方式）有着明显关系。如果医院开了几盒药、做了几项检查，就能拿到相应加总的报酬，那么医院和医生会倾向于多开更贵的药、多做更高端的检查，让保险公司承受更大的压力。而如果保险公司按医生服务患者的人数支付固定的医疗费用，医院和医生则可能倾向于减少医疗服务，此时省下的开支就是净利润。再回到餐厅的例子，消费者在吃自助餐时存在着多吃、多拿、多浪费的动机，但是餐厅可以通过惩罚浪费、限制就餐时间等多种方式来控制消费者的行为，减少食物的浪费。按此思路，美国的管理保健组织，采用了预付费等激励手段，以控制医疗支出为目标，最终起到了一定控制过度消费的作用。

在健康权成为基本人权的现代社会，政府不可避免地会介入到医疗中。在二战之前，医疗中更多强调“关爱”(caring)而非“治愈”(curing)，所以医疗保险只覆盖了全部医疗成本的40%，大部分费用还需患者自掏腰包。“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”是当时医疗的真实写照。随着抗生素和麻醉术等新药、新技术的出现，医院逐渐能真正治疗疾病，美国政府也开始为穷人和老人提供医疗保险。